03.080.99 CCS A 00 ICS DB32 江 苏 省 地 方 标 准 DB 32/T 4268—2022 社区居家医养结合服务规范 Specification of community-based integrated eldercare service with medical care 2022 - 05 - 26 发布 江苏省市场监督管理局 2022 - 06 - 26 实施 发 布 DB 32/T 4268—2022 目 次 前言 ..................................................................................II 1 范围 .................................................................................1 2 规范性引用文件 .......................................................................1 3 术语和定义 ...........................................................................1 4 医养结合服务形式 .....................................................................1 5 服务机构要求 .........................................................................2 6 人员要求 .............................................................................2 7 服务内容 .............................................................................2 8 服务流程及要求 .......................................................................3 9 服务评价与改进 .......................................................................4 附录 A（规范性）社区居家医养结合服务流程 ................................................5 附录 B（资料性）社区居家医养结合服务知情同意书模板 ......................................6 附录 C（资料性）社区居家医养结合服务协议模板 ............................................7 参考文献 ...............................................................................8 I DB 32/T 4268—2022 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出。 本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。 本文件起草单位：江苏省老龄产业协会、南京普斯康健养老服务中心、南京市卫生健康委员会、南 京市民政局、南京市江北新区管理委员会卫生健康和民政局、东南大学国际老龄化研究中心、江苏华瑞 老龄服务产业发展研究院、南京江北新区普斯康健养老服务中心、南京市江北新区泰山街道桥荫路社区 卫生服务站、南京市江北新区卓越社会工作服务中心。 本文件主要起草人：张肖敏、张建平、贺勤、王加倩、张伟新、张晶晶、吕万勇、霍孝蓉、芮国兴、 赵军、傅晓红、陈芳、周新华、陆小军。 II DB 32/T 4268—2022 社区居家医养结合服务规范 1 范围 本文件规定了社区居家医养结合服务形式、服务机构要求、人员要求、服务内容、服务流程及要求、 服务评价与改进。 本文件适用于社区居家医养结合服务机构为老年人提供的医养结合服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 MZ/T 039 老年人能力评估 SB/T 10944 居家养老服务规范 WS/T 552 老年人营养不良风险评估 DB32/T 1644 居家养老服务规范 DB32/T 3192 老年精神关爱服务规范 卫办医政发〔2012〕51号 常用康复治疗技术操作规范（2012年版） 国卫基层发〔2017〕13号 国家基本公共卫生服务规范（第三版） 国卫办医函〔2019〕898号 老年护理实践指南（试行） 国卫医发〔2019〕48号 关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 社区居家医养结合服务 community-based integrated eldercare service with medical care 通过医疗资源和养老资源的整合，依托社区实现医疗卫生和养老服务的有机结合，为社区居家老年 人提供的医疗卫生服务和养老服务。 3.2 社区居家医养结合服务机构 service provider of community-based integrated eldercare with medical care 自身或通过合作方式具有医疗卫生服务资质和养老服务能力，依托社区向社区居家老年人同时提供 医疗卫生服务和养老服务的机构。 注：以下简称“服务机构”。 4 医养结合服务形式 1 DB 32/T 4268—2022 医养结合服务形式包括但不限于： ——养老服务机构设立医疗机构； ——医疗机构设立养老服务机构或开展养老服务； ——社区卫生服务机构在养老服务机构嵌入设置家庭医生工作室； ——养老服务机构与周边医疗机构签订医疗卫生服务合作协议。 5 服务机构要求 5.1 资质 5.1.1 提供养老服务的服务机构应具备养老服务能力，营利性服务机构应到市场监管部门登记注册，非 营利性服务机构应到民政部门进行社会服务机构登记或备案。 5.1.2 提供医疗卫生服务的服务机构应取得医疗卫生服务资质，人员、设备设施、药品配备、医疗卫生 服务项目应符合卫生健康行政部门的相关要求，取得卫生健康行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。 5.2 管理 5.2.1 服务机构应建立和完善行政管理、服务管理、人员管理、安全管理、财务管理、档案管理、后勤 管理、质量考核与改进等各项制度。 5.2.2 应公开服务项目、服务内容、收费标准、组织架构及工作人员等基本信息并及时更新。 5.2.3 应建立包括评估报告、服务协议书、服务计划、服务变更计划、健康检查资料、身份证复印件、 老年人照片、联系人及联系方式等在内的老年人档案，并予以保密。档案保管要求及期限应符合卫生健 康行政部门和民政部门发布的规定和相关标准要求。 5.2.4 应建立老年人健康信息管理系统，实现老年人健康资料的信息化管理。 5.2.5 医疗废物处置和卫生防疫管理应符合卫生健康行政部门及环境保护管理部门的相关要求。 6 人员要求 6.1 服务机构应根据服务需求，配备适宜数量的专兼职医师、护士、康复治疗人员、社会工作者、心 理咨询师、健康管理师、评估员、公共营养师、养老护理员、医疗护理员、管理人员等服务人员。 6.2 服务人员应具备相应的专业知识和技能，取得相关行业准入资格： ——医师、护士、康复治疗人员、社会工作者、公共营养师、养老护理员等服务人员应持有国家认 可的资格证书或职称证书，并经过与老年人照护相关的专业培训； ——心理咨询师、健康管理师、医疗护理员、评估员应经过专业的培训并取得行业协会认可的合格 证书； ——管理人员应具有从事养老服务机构或医疗机构的管理经验，并经过岗前培训。 6.3 医师、护士应在服务机构的医疗机构或医联体内进行执业注册。 6.4 服务人员应持有健康证明，建立健康与专业技术档案，依照职业要求定期参加继续教育。 7 服务内容 7.1 服务机构应提供养老服务、医疗卫生服务、护理服务、康复服务、精神关爱等服务内容。 7.2 养老服务包括生活照料、助餐服务、助浴服务、助洁服务、助行服务、代办服务等。 7.3 医疗卫生服务包括基本诊疗、辅助治疗、家庭医生、健康体检、健康管理服务、健康教育和健康 知识普及服务、合理用药指导、中医诊疗、中医健康状态辨识与评估、咨询指导、转诊、预约就诊、建 2 DB 32/T 4268—2022 立家庭病床、开展慢性病等重点人群自我管理小组活动等，服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执 业许可证一致。 7.4 护理服务包括气道护理、进食护理、导尿护理、排泄护理、伤口护理、中医护理、心理护理、康 复护理、安宁疗护等，服务内容应与医疗主体所持有的医疗机构执业许可证一致。 7.5 康复服务包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。 7.6 精神关爱服务包括心理服务、教育服务、文娱服务、陪伴服务等。 8 服务流程及要求 8.1 服务流程 社区居家医养结合服务流程应符合附录 A 规定的要求。 8.2 服务接待 应设立服务咨询电话、服务网络或接待台，工作内容包括但不限于： ——了解服务对象的基本情况和需求； ——向服务对象介绍本服务机构能够提供的服务项目和内容。 8.3 健康体检 8.3.1 能够提供健康体检的服务机构应为老年人开展家庭医生服务，提供健康体检服务并建立健康档案。 8.3.2 健康体检项目应包括但不限于国家基本公共卫生服务内的血常规、尿常规、大便常规、血压、心 电图、肝肾功能、胸片、B 超等常规项目。 8.3.3 老年人可参加服务机构组织的健康体检，或出示近 1 个月内具有资质的其他医疗机构的体检报告 （包括 8.3.2 中的体检项目结果）。 8.4 老年人综合评估 8.4.1 应由评估员为老年人进行综合评估，包括老年人能力评估和老年人护理需求评估等。 8.4.2 应按照 MZ/T 039 的要求开展老年人能力评估。 8.4.3 应按照《关于开展老年护理需求评估和规范服务工作的通知》的要求开展老年人护理需求评估， 全面了解老人身体、心理、社会等方面状况及