ICS 03.080.01 CCS A12 廊 1310 坊 市 地 方 标 准 DB 1310/T 263—2021 医养结合机构老年人系统性评估规范 2021 - 12 - 10 发布 2022 - 01 - 10 实施 廊坊市市场监督管理局  发 布 DB 1310/T 263—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由燕达国际健康城投资管理有限公司提出。 本文件起草单位：三河市燕达金色年华健康养护中心。 本文件主要起草人：李海燕、周素娟、崔凯、蒋利芬、刘慧慧、朱雯、李婷婷、李晓蕾、王冰、张 曼丰、郭美珺、杨伟、周燃、孙诚。 I DB 1310/T 263—2021 医养结合机构老年人系统性评估规范 1 范围 本文件规定了医养结合机构老年人系统性评估的术语和定义、评估体系、评估要求、基线评估、综 合评估、专项评估。 本文件适用于医养结合机构老年人系统性评估的服务与管理，其他机构可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 MZ/T 039 老年人能力评估 T/SSIDC 0002 老年人能力评估室设立标准 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人 60岁及以上的人群。 [来源：MZ/T 039 老年人能力评估] 3.2 老年人系统性评估 针对老年人健康和功能状况相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理、社会、环境等多层面对 老年人进行全面的评估。 注：为确定其医疗、康复、护理、照料和社会参与等照护目标，施以针对性的干预措施提供依据。 3.3 能力 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 [来源：MZ/T 039 老年人能力评估] 3.4 评估室 经医疗或养老服务机构设立的、用于提供老年人评估服务的专门场所。 [来源：MZ/T 039 老年人能力评估] 3.5 评估员 经正规培训并获得医疗或养老服务行业管理部门许可的机构的资格认证，可从事老年系统性评估服 务工作的专业技术人员。 1 DB 1310/T 263—2021 3.6 全人整合照护 “全人照护”与“整合照护”的统称。指以人为本通过多学科跨专业协作工作，全面整合多方资源， 把服务的投入、分配、管理、组织与诊断、治疗、照护、康复以及健康促进相联系，为老年人提供生理、 心理、社会及精神多方面需求的照护。 4 评估体系 4.1 概述 老年人系统性评估包括：基线评估、综合评估和专项评估等三级体系。基线评估为一级评估，综合 评估为二级评估，专项评估为三级评估，评估流程详见附录A。 4.2 基线评估 是指使用MZ/T 039中老年人能力评估量表，对老年人进行能力评估和分级，作为入住养老机构初订 照护级别及照护内容的依据。 4.3 综合评估 是指应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF），对轻度及以上失能老年人进行综合评估， 进一步确定老年人能力状况，确认老年人能力分级，发现老年人现存或潜在的照护问题（下文简称“照 护问题”）及个性化需求，为制定全人整合照护计划提供依据。 4.4 专项评估 是指根据综合评估发现的照护问题，进行有针对性的专项评估，以确定老年人在医学、精神心理、 社会行为、环境及其功能活动状态等方面所具有的能力和存在的问题，为全人整合照护计划的制定提供 进一步专科支持。 5 评估要求 5.1 评估员要求 5.1.1 基本要求 5.1.1.1 评估员态度 应有耐心，态度平和，将评估问题融入到沟通与交流中，不提出诱导性的问题。 5.1.1.2 交谈技巧 应注意使用语言的适合性、规范性和逻辑性。避免使用老年人不理解的专业术语。 5.1.1.3 倾听技巧 集中注意力、耐心倾听，给予适当的反馈，对提出问题应耐心解释。 5.1.2 特殊要求 2 DB 1310/T 263—2021 对视力、听力功能及认知能力下降的老年人，根据下降的程度选择合适的沟通方式，可重复对答案 与实际情况的一致性进行验证，必要时请家人或照护者参与访谈。 5.2 评估时间 5.2.1 基线评估 老年人入住养老机构前一周或者入住当天完成基线评估。 5.2.2 综合评估 基线评估结果为轻度及以上的失能老年人，在3天内完成综合评估。 5.2.3 专项评估 综合评估发现的照护问题，在老年人入住7天内完成专项评估。 5.2.4 定期评估 接受养老服务后，若无特殊变化，每年定期评估一次。 5.2.5 即时评估 出现健康状况、功能状态变化及生活环境、社会支持等重大改变时，应进行即时评估。 5.3 评估结果解读 通过多学科跨专业协作工作的形式将评估结果、照护计划及照护风险等内容达成共识。由责任护士 或个案管理师为主导，其他评估人员配合，采取集中解读的形式，向老年人或家属对评估结果、照护计 划及照护风险等进行解读；明确老年人和家属的目标，针对老年人的照护目标及照护计划等达成共识。 6 基线评估 基线评估按照MZ/T 039的要求执行。 7 综合评估 7.1 评估环境 应符合T/SSIDC 0002相关规范要求，需额外设定一条笔直的、无障碍的4米线路，且有明显标识； 一个秒表（没有秒表时可用普通的带秒针的手表替代）。 7.2 评估员要求 interRAI评估员以医生、护士、助理护士、康复师、社工及个案管理师为宜，并接受过interRAI 评估培训且获得相应机构资格认证。 7.3 7.3.1 评估工具 应用国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）进行评估。 3 DB 1310/T 263—2021 7.3.2 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）的评估指标包括一级指标及二级指标（具体详见 表 1）。 表1 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标 序号 一级指标 二级指标 姓名 性别 出生日期 婚姻状况 身份证号码/社会保险号码 A 个人信息 提供服务的机构/代理机构编码 当前支付来源 评估原因 评估基准日期 被评估者/家属/照护者对照护目标的描述 距离上次住院（医院）的时间间隔 当事人在决定入住长期照护机构时的决策能力水平 入住日期 民族 主要语言 B 基本资料 入住前住处及常住地 入住前常住地的邮政编码 入住前的居住状态 过去五年的居住史 精神健康状况 日常决策的认知能力 记忆/回忆能力 C 认知能力 周期性思维混乱或认知异常 与往日相比被评估者精神状态发生急性变化 与90天前（或自上次评估至今）相比在决策能力上产生的变化 使他人理解自己（表达） D 沟通与视觉 理解他人的能力（理解） 听觉 视觉 可能产生抑郁、焦虑或悲伤情绪的指征 E 情绪与行为 情绪自我评估 行为症状 4 DB 1310/T 263—2021 表1 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续） 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标 社会关系 参与感 F 社会心理健康 不稳定的关系 过去 90 天里曾发生重大生活应激事件 积极乐观/找到生活的意义/与家庭保持牢固的互助关系 日常生活活动能力（ADL）的自我表现 移动/走动 G 生理机能 活动水平 身体功能改善的潜力 与 90 天前或者与上次评估（少于90天）相比较ADL变化情况， 膀胱自控力 H 自控力 小便收集装置（不包括贴身衬垫，如纸尿裤） 控制排便 穿着尿垫或者纸尿裤 I 疾病诊断 疾病诊断 其他疾病诊断 跌倒 健康问题出现频率 呼吸困难（气促） 乏力 J 健康状况 疼痛 症状或疾病导致认知功能、ADL、情绪行为方式不稳定/有急性病发作或 慢性疾病突然发作/疾病晚期，存活期不多于6个月等状况的不稳定性 自评健康状况 吸烟与饮酒 身高和体重 营养问题 K 口腔与营养状态 营养摄入方式 肠外或肠内摄入 牙齿、口腔 最严重的压疮 以前是否出现过压疮 非压疮类的皮肤溃疡 L 皮肤状况 主要皮肤问题 皮肤开裂或者割伤（非手术创口） 其他皮肤状况或病变 足部问题 M 娱乐活动 平均的活动时间 5 DB 1310/T 263—2021 表1 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标表（续） 国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）评估指标 活动的偏好和参与程度 白天睡眠的时间 N 药物治疗 所有药物 药物过敏情况 体检及疫苗注射情况 近 3 天内接受过的治疗或有治疗计划 正式照护 O 部分治疗与处置 医院和急诊就诊情况 看医生 医嘱 约束设备使用情况 P 责任和预嘱 法定监护人 预嘱 退住的可能性 Q 退出服务的可能性 退住回到社区之前，当事人还要在目前环境中或接受目前的照护服务多 长时间（从评估参考日期开始计算，包括当天） 退住最后一天的日期 R 退出服务 退住后去向 退住时是否预订了居家照护服务 S 评估信息 7.4 评估人员完成评估后签名 评估完成的日期 评估要求 7.4.1 每次评估由 1 名评估员进行。以 interRAI 评估员为主导，医生、护士、助理护士、康复师、社 工、个案管理师或者其他从事照护评估的工作人员可参与评估过程，对其所涉及专业领域进行评估。 7.4.2 评估员按照附录 B《国际居民长期照护评估工具（interRAI-LTCF）》进行评估，填写每个项目 的评分。 7.4.3 评估信息来源 7.4.3.1 客观资料 医疗文书、处方、病历资料、保险记录等。 7.4.3.2 面谈 对象包括被评估老年人、家属、亲友、照护者等。 7.4.3.3 现场测评 运动能力评估现场进行测试。 6 DB 1310/T 263—2021 7.4.3.4 观察 须连续观察最近3天的变化。特殊项目按照评估工具具体要求 7.5 评估结果及应用 7.5.1 根据综合评估发现的照护问题及个性化需求，形成全人整合照护计划。在评估资料的基础上根 据 interRAI-LTCF 的结果，从 4 个主要维度 21 个方面分析老年人面临的主要问题及照护需求（具体详 见表 2），并指导制定全人整合照护计划。 表2 项目 主要内容 功能表现 身体活动不足、日常生活活动能力（ADL）受限、身体