ICS 03.080.01 A 20 DB11 北 京 市 地 方 标 准 DB11/T 1754—2020 老年人能力综合评估规范 Specification for comprehensive assessment of the ability of the elderly 2020 - 09 - 17 发布 北京市市场监督管理局 2021 - 01 - 01 实施 发 布 DB11/T 1754—2020 目 次 前言................................................................................. II 引言................................................................................ III 1 范围............................................................................... 1 2 术语和定义......................................................................... 1 3 评估原则........................................................................... 2 4 基本要求........................................................................... 2 5 评估内容........................................................................... 2 6 评估等级划分....................................................................... 2 7 评估程序及要求..................................................................... 5 8 评估结果及应用..................................................................... 6 9 照护评估........................................................................... 6 附录 A（规范性附录） 身体能力评估 .................................................... 9 附录 B（规范性附录） 认知能力评估 ................................................... 14 附录 C（资料性附录） 老年人能力综合评估基本信息表 ................................... 17 附录 D（资料性附录） 评估确认书 ..................................................... 19 附录 E（资料性附录） 评估评定表 ..................................................... 20 附录 F（资料性附录） 照护评估调查 ................................................... 21 附录 G（资料性附录） 照护计划 ....................................................... 28 参考文献............................................................................. 48 I DB11/T 1754—2020 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 给出的规则起草。 本标准由北京市民政局和北京市卫生健康委员会提出并归口。 本标准由北京市民政局、北京市卫生健康委员会组织实施。 本标准起草单位：北京市民政局、北京市卫生健康委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市 退役军人事务局、北京市医疗保障局、北京市残疾人联合会、北京市康复辅助器具协会。 本标准主要起草人：邓镇坚、李红兵、王小娥、蔡双、丁卫华、李树丛、毕宪国、杨凯、董欣、梁 树、刘潇、邹学银、谭勇、孙常虎、左卫华。 II DB11/T 1754—2020 引 言 随着我国人口老龄化程度日趋严重，为了满足老年人养老服务的需求，参照中华人民共和国民政行 业标准 MZ/T 039—2013《老年人能力评估》及国家卫生健康委员会《关于开展老年护理需求评估和规 范服务工作的通知》（国卫医发[2019]48 号），落实《北京市老年人能力综合评估实施办法（试行）》， 并在参考美国、日本、德国、英国等国家及我国香港和台湾地区老年人能力评估工具的基础上编制了本 标准，为老年人能力综合评估提供统一、规范和可操作的评估工具。 III DB11/T 1754—2020 老年人能力综合评估规范 1 范围 标准规定了老年人能力综合评估的原则、基本要求、评估内容、评估等级划分、评估程序及要求、 评估结果及应用和照护评估。 本标准适用于对老年人能力的综合评估。 2 术语和定义 MZ/T 039界定的以及下列术语和定义适用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了MZ/T 039中 的某些术语和定义。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 [MZ/T 039—2013，定义2.1] 2.2 综合评估 comprehensive assessment 采用多学科方法，测量老年人的日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力。 2.3 日常生活活动能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修 饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的能力。 注：改写MZ/T 039—2013，定义2.2 2.4 精神状态与社会参与能力 mental status and social participation ability 个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现，以及与周围人群和环境的联系与交流的能力。 注1：社会参与能力包括生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力等。 注2：改写MZ/T 039—2013，定义2.3、2.5 2.5 感知觉与沟通能力 sensory and communication ability 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 [MZ/T 039—2013，定义2.4] 1 DB11/T 1754—2020 3 评估原则 3.1 公正性：评估工作应以客观存在作为评估的依据，不应受与之无关因素的影响。 3.2 独立性：应始终坚持独立的第三方立场，即评估工作不应受委托者意图影响，不与委托方有任何利 益的联系。 3.3 保密性：保护评估对象的个人隐私及相关材料。 4 基本要求 4.1 开展老年人能力综合评估应有专业的评估队伍。 4.2 评估人员包括评估员和评估督导员，应经过培训合格后上岗。 4.3 评估员是依评估对象申请而具体实施评估的人员，评估员应满足下列条件： a) 具有医学、护理学、社会工作、老年服务管理等学历背景之一，或具有临床医学、护理、照护 服务、养老服务、老年社会工作等 2 年以上工作经历之一。 b) 照护评估人员具有医疗护理专业背景。 4.4 评估督导员是指导评估和把控质量的人员，评估督导员应具有医学、护理学、社会工作等全日制本 科（含）以上学历之一，或具有卫生专业技术中级（含）以上职业资格。 4.5 开展老年人能力综合评估应具备评估所需的场所和设施设备。评估环境与设施设备要求如下： a) 应有独立的评估空间，环境应安静、整洁、采光良好、空气清新、温度适宜。 b) 评估场所应配备评估所需的器具、评估量表、信息录入设备等。 5 评估内容 5.1 能力综合评估包括身体能力评估和认知能力评估。 5.2 身体能力评估从日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力三个方面进行 评估。日常生活活动能力评估量表见附录 A.1, 精神状态与社会参与能力评估量表见附录 A.2，感知觉 与沟通能力评估量表见附录 A.3。 5.3 认知能力评估从精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、工具性日常生活活动能力、情绪 与行为四个方面进行评估。工具性日常生活活动能力评估量表见附录 B.1, 情绪与行为评估量表见附录 B.2。 5.4 当身体能力评估中精神状态与社会参与能力的评估等级达到二级(含)以上时，应进行认知能力评 估。 6 评估等级划分 6.1 身体能力评估等级划分 2 DB11/T 1754—2020 6.1.1 日常生活活动能力等级划分见表 1。 表1 日常生活活动能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分 ≤ 40 分 2 中度失能 总分为 45 分～60 分 3 轻度失能 总分为 65 分～95 分 4 能力完好 总分为 100 分 6.1.2 精神状态与社会参与能力等级划分见表 2。 表2 精神状态与社会参与能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分≥25 分 2 中度失能 总分为 9 分～24 分 3 轻度失能 总分为 1 分～8 分 4 能力完好 总分为 0 分 6.1.3 感知觉与沟通能力等级划分见表 3。 表3 感知觉与沟通能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 1 重度失能 总分≤5 分 2 中度失能 总分为 6 分～10 分 3 轻度失能 总分为 11 分～15 分 4 能力完好 总分为 16 分及以上 6.1.4 身体能力评估等级划分见表 4。 3 DB11/T 1754—2020 表4 身体能力评估等级划分 能力 等级 分级名称 分级标准 日常生活活动能力的分级为 1，或日常生活活动能力、感知觉与沟通能力、精神 1 重度失能 a b 状态与社会参与能力均为 2，或日常生活活动能力的分级为 2，