03.080 ICS A 12 DB45 广 西 壮 族 自 治 区 地 方 标 准 DB 45/T 2168—2020 儿童福利机构入院儿童基础评估规范 Specification for basic assessment for hospitalized children in child welfare institutions 2020 - 10 - 29 发布 广西壮族自治区市场监督管理局 2020 - 11 - 30 实施 发 布 DB45/T 2168—2020 目 次 前 言 ............................................................................... II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 评估团队 .......................................................................... 1 5 评估流程及要求 .................................................................... 1 6 评估内容 .......................................................................... 2 7 评估档案管理 ...................................................................... 2 附录 A（资料性）入院儿童基础评估记录表 ................................................ 3 I DB45/T 2168—2020 前 言 本文件按照GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由广西壮族自治区民政厅提出并归口和宣贯。 本文件起草单位：南宁市民政局、南宁市社会福利院。 本文件主要起草人：赵廷和、李志彬、黄焱、江宁、黄艳、何文、张鹏、苏芸、许文水、赵秀梅、 黄燕兰、岑嵘、陈峰、关虔、张红梅、程莉。 III DB45/T 2168—2020 儿童福利机构入院儿童基础评估规范 1 范围 本文件规定了儿童福利机构入院儿童基础评估术语和定义、评估团队、评估流程及要求、评估内容、 评估档案管理。 本文件适用于广西境内儿童福利机构入院儿童的基础评估工作，已经入院，并有新安置需求的儿童 基础评估工作可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 MZ 010 儿童福利机构基本规范 3 术语和定义 3.1 MZ 010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 入院儿童 children admitted 儿童福利机构刚收留抚养的，未满18周岁的儿童：包括无法查明父母或者其他监护人的；父母死亡 且没有其他依法具有监护资格的人的；父母没有监护能力且没有其他依法具有监护资格的人的；经人民 法院指定由民政部门担任监护人的；法律规定其他应当由民政部门担任监护人的。 3.2 基础评估 basic assessment 对儿童福利机构刚收留抚养的入院儿童进行的综合基本评估，主要包括：身体健康状况、运动功能 状况、教育需求状况、心理和社会发展水平状况方面的评估。 4 评估团队 儿童福利机构应成立入院儿童基础评估团队，组员至少4人并具有相应专业资质，应包括医疗、康 复、教育、社工等专业。 5 评估流程及要求 5.1 评估流程 具体如下： a) 儿童入院后在儿科进行观察，医生进行医疗评估并出具评估陈述； 1 DB45/T 2168—2020 b) c) d) 观察结束后康复、教育、社工分别对儿童进行评估并出具评估陈述； 社工组织评估团队召开儿童安置需求评估会议并形成综合评估陈述，得出安置决议，完善《儿 童安置需求评估记录表》（参见表 A.1）并由评估员签字后抄送相关部门； 安置会议后由社工形成《儿童机构安置需求服务计划表》（参见表 A.2）作为后续服务开展的 依据。 5.2 评估要求 5.2.1 5.2.2 5.2.3 评估团队接到有新入院儿童信息后 10 个工作日内完成儿童评估并召开儿童安置会议。 儿童入院后，儿童医疗区在第 2 个工作日报送入院身体评估单、照片至评估团队。 团队成员的所有评估记录应在评估后 24 h 内完成。 6 评估内容 6.1 身体健康状况 对入院儿童身体健康状况进行全面评估，主要包括精神、生长发育、营养、皮肤头形、头皮、卤门、 眼、耳、鼻、口、舌、颈、胸、肺、心、腹、脐带、外生殖器、肛门、脊柱、四肢、喂食、发展等情况， 评估内容参见表 A.3。 6.2 运动功能状况 对入院儿童的运动功能状况进行评估，具体评估内容如下： ——粗大运动功能评估。主要内容包括仰卧位与俯卧位、坐位、爬和跪、站立、走、跑、跳，参见 表 A.4；粗大运动功能评估报告主要包括评分结果、目前存在的问题等，参见表 A.5； ——精细运动能力评估。主要内容包括视觉追踪、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼 协调，参见表 A.6；精细运动能力评估报告主要包括评估分值、目前存在的问题等，参见表 A.7。 6.3 教育需求状况 对入院儿童进行教育需求评估，具体评估内容如下： ——0～6 岁儿童发育评估。包括动作（含大运动和精细动作）、适应能力、语言能力、社交行为 的发展情况评估，参见表 A.8；评估报告参见表 A.9； ——3～18 岁儿童适应行为评估。包括动作、语言、生活自理、居家生活与工作、自我管理、社会 化能力的发展情况和行为问题的情况，参见表 A.10；评估报告参见表 A.11。 6.4 心理和社会发展水平状况 由社工评估团队对入院儿童的心理和社会发展水平状况进行评估，主要内容为儿童入院社工评估的 时间、评估方式、评估过程记录、评估分析和结论，参见表 A.12，由评估社工填写。 7 评估档案管理 入院儿童基础评估工作结束后，相应的评估材料应妥善保管并及时归档。 2 DB45/T 2168—2020 附 录 A （资料性） 入院儿童基础评估记录表 入院儿童基础评估记录见表A.1～A.13。 表 A.1 儿童安置需求评估记录表 儿童安置需求评估记录表 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□ 安置需求评估 儿童姓名 医疗评估陈述 康复评估陈述 特教评估陈述 社工评估陈述 综合评估陈述 安置决议 抄送部门 所有与会参与决 □社工科 □教育科 姓 名 □康复科 □医疗科 □抚育科 时 □其他 间 议过程的人员签 名 社工 日期 年 月 日 3 DB45/T 2168—2020 表 A.2 儿童安置需求服务计划表 儿童机构安置需求服务计划表 儿童姓名 档案编号 □□□□□□□□□□□□□□□ 安置区域 安置时间 年 月 日 安置 过程 描述 后续服务 需求及安排 （后续服务计 划） 社工签字 4 日期 DB45/T 2168—2020 表 A.3 入院儿童检查情况记录表 姓名: 性别： 体重： 出生时间: kg；身长： cm；头围： 入院时间： cm；胸围： cm；体温： ℃；脉搏： 精神： □清醒 □嗜睡 □萎靡 □谵妄 □昏迷 生长发育： □正常 □落后 营养： □良好 □一般 □红润 □黄 皮 肤： □弹性良好 头形： □圆 头皮： □完整 卤门： 前囟 眼： □扁 □体格发育 □欠佳 □苍白 □方 □痂皮 后囟 □内斜 侧 □干净清洁 □眼睑苍白 瞳孔：□对光有反射 耳： □干净 鼻： 口： 舌： 颈: 胸： 肺： 心： 腹： 脐带： 外生殖器： 肛门： 脊柱： 四肢： 喂食： 发展： 照顾处理： 入院诊断： □正常 侧 □平软 □外斜 □触痛 侧 □感染 □凸出 □其他： □放大 □ 干燥 □鹅口疮 □正常吸吮 □舌苔： □其他： □其他： □其他： ）度 □鼻中隔弯曲 □鼻翼扇动 □其他： □溃疡 □溃疡 □缩小 □其他： □正常 □有寻觅反应 □口周青紫 □苍白 □樱红唇 □唇裂 □湿润 □其他： □眼睑下垂 □其他： □大小不对称 □分泌物： □湿疹 侧（ □凹陷 □外长肿物 □其他： □其他： □结膜充血 □反应微弱 □无反应 □扁平 □腭裂 □额凸 □巩膜黄染 □分泌物： □闭 □其他： □紧 侧 □其他： □血管瘤 □其他： □头小 □脓疱疮 □对光无反射 □低耳位 □红肿 □反应良好 （□头大 cm □双眼对称 □水肿 □没有弹性 □头颅畸形 次/分 □其他： □皮疹 □弹性差 次/分；呼吸： □语言智力 □极差 □头颅血肿 cm □对称正常 □差 托养时间： □其他： □运动 □紫绀 □干燥 住院号： □牙： □肥大 颗 侧（ ）度 □其他： □其他： □其他： 僵硬 □抵抗 □软弱无力 □斜颈 □淋巴肿大 □其他： □对称 □胸骨凹陷 □显见肋骨 □肿块 □桶状胸 □鸡胸 □其他： □呼吸音清晰 □呼吸音粗 □干啰音 □湿罗音 □呼吸音紧听不出 □其他： 心率： 次/分 □规则 □不规则 □杂音 □奔马律 □其他： □平软 □胀 □扁 □脐疝 □其他： □已脱落 □未脱落 □干燥 □潮湿 □有分泌物 □红肿感染 □其他： □正常男性 □正常女性 □瘘管 □两性畸形 □尿道下裂 □其他： □干净正常 □无肛 □瘘管 □尿布疹 □感染 □其他： □正常 □脊柱侧弯变形 □有膨出物 □其他： □正常 僵硬 □松软无力 瘫痪 □足内翻 □多指/多趾畸形 □其他： □