ICS 03.080.01 A 20 DB12 天 津 市 地 方 标 准 DB12/T 892—2019 老年人能力评估 Ability assessment for older adults 2019 - 07 - 16 发布 天津市市场监督管理委员会 2019 - 08 - 15 实施 发 布 DB12/T 892—2019 目 次 前 言 ............................................................................ II 引 言 ........................................................................... III 1 范围 .............................................................................. 1 2 术语与定义 ........................................................................ 1 3 评估指标 .......................................................................... 1 4 评估结果 .......................................................................... 1 5 评估实施 .......................................................................... 3 附录 A（规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 ........................................ 4 附录 B（规范性附录） 老年人能力评估表 ................................................ 6 附录 C（规范性附录） 老年人能力评估报告 .............................................. 9 参考文献 ............................................................................ 10 I DB12/T 892—2019 前 言 本标准依据GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准由天津市民政局提出并归口。 本标准起草单位：天津市河东区明泽养老服务评估中心、天津市民政局、中南大学、河东区民政局、 北京有心科技有限公司。 本标准主要起草人：丁俊全、孙兆元、冯辉、夏梦涵、胡恒瑜、张孟喜、杨云霞、唐四元、虞仁和、 于芳、王进。 II DB12/T 892—2019 引 言 天津市是全国最早进入人口老龄化的省份之一，老龄化形式严峻，失能老年人数不断攀升，社会化 养老的需求日益增加。为满足失能老年人群对养老服务的需求，政府相关部门大力推进养老服务评估工 作。编写组在参考国内外老年人能力评估标准及文献资料的基础上，结合我国国情，以及天津市失能老 年人的现状,编制了本标准。本标准的制定旨在通过简明科学的方法划分老年人能力等级，反映社区老 年人失能现状，为政府部门制定相关养老服务政策提供科学的参考依据。 III DB12/T 892—2019 老年人能力评估 1 范围 本标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。 本标准适用于60岁及以上申请老年人能力评估的社区老年人。 2 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 能力 ability 个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。 2.2 日常生活自理能力 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、 修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。 2.3 视听与沟通能力 activity of communication vision and hearing 个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。 2.4 认知能力 activity of cognition 反映个体的思维能力，是认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。 3 评估指标 3.1 一级指标共 3 个，二级指标共 18 个，具体指标见表 1。 表1 老年人能力评估指标 一级指标 二级指标 日常生活自理能力 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯（10） 视听与沟通能力 视力、听力、沟通交流能力（3） 认知能力 定向力、记忆力、常识、计算、识记（5） 3.2 老年人基本信息见附录 A，各项指标的评分标准见附录 B。 4 评估结果 4.1 一级指标的分级 1 DB12/T 892—2019 4.1.1 日常生活自理能力是通过对 10 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 2。 表2 日常生活自理能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为100 分 1 轻度依赖 总分为 65～95 分 2 中度依赖 总分为 45～60 分 3 重度依赖 总分为≦40 分 4.1.2 视听与沟通能力是通过对 3 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 3。 表 3 视听与沟通能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为13～18 分 1 轻度受损 总分为7～12 分 2 中度受损 总分为3～6 分 3 重度受损 总分为 0～2 分 4.1.3 认知能力是通过对 5 个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表 4。 表 4 认知能力等级划分 分级 分级名称 分级标准 0 能力完好 总分为 31～32.5 分 1 轻度异常期 总分为 22～30.5 分 2 中度异常期 总分 10.5～21.5 分 3 重度异常期 总分≦10 分 注：当认知功能评定为重度异常期时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。 4.2 老年人能力等级划分 4.2.1 对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这 3 个一级指标评估等级数值表，该等级数 值表根据一级指标分 0～3 级和相应权重分配得到，见表 5。 表 5 一级指标各等级对应的分值 一级指标 等级分值 □能力完好 0 分 □轻度失能 6.9 分 日常生活自理能力 □中度失能 13.7 分 □重度失能 20.6 分 □能力完好 0 分 □轻度受损 0 分 □中度受损 3.4 分 □重度受损 5.2 分 □能力完好 0 分 □轻度异常期 0 分 视听与沟通能力 认知能力 □中度异常期 2.8 分 □重度异常期 4.3 分 2 DB12/T 892—2019 4.2.2 将 3 个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据见表 6，得到老年人最终 的能力等级结果。 表 6 老年人能力等级划分标准 能力等级 等级名称 能力等级评分 0 能力完好 0～2 分 1 轻度失能 2.1～10 分 2 中度失能 10.1～20 分 3 重度失能 20.1～30 分 等级变更依据 经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 5 评估实施 5.1 评估环境 评估环境应安全、安静、光线明亮，空气清新、温度适宜，适应评估的需要。 5.2 评估员 5.2.1 评估员应具有大专及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员，和 非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。 5.2.2 评估员上岗前应参加专业培训，培训合格后持证上岗。 5.3 评估方法 5.3.1 每次评估由 2 名及以上评估员进行，同时应有至少 1 名被评估者家属或照护人员在场协助。 5.3.2 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录 A 填写《老年人能力评估基本信息表》。 5.3.3 评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录 B《老年人能力评估表》进行逐项评估， 填写 每个项目的评分，确定各一级指标的分级。 5.3.4 评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准， 得到老年人最终的能力等级结果，并按附录 C 完成《老年人能力评估报告》。 3 DB12/T 892—2019 AA 附 录 A （规范性附录） 老年人能力评估基本信息表 评估基本信息见表A.1。 表A.1 评估基本信息表 评估表编号 （省直辖市号）-（市号）-（区县）-（街镇号）- 评估原因 本次评估日期 1 接受服务前初评 2 接受服务后的常规评估 3 状况变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ □□□□年 □□月 □□日 被评估者的基本信息见表A.2。 表A.2 被评估者的基本信息表 姓名 男 2 女 （照片） 性别 1 □ 出生年月 □□□年 □□月 □□日 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 社保卡号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 民族 1 汉族 2 少数民族（请具体说明 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 离婚 1 与配偶或子女同住 4 独自居住 1 退休金/养老金 1 城镇职工基本医疗保险 4 疾病救助 5 1 无子女 2 有子女 □ ） □ 籍贯 居住情况 收入来源 医疗费用支付方式 子女 5 2 4 5 与亲戚朋友同住 3 5 大学专科及以上 6 不详 未说明的婚姻状况 □ 与非亲属关系的人同住 入住养老机构 2 □ 子女补贴 3 2 商业医疗保险 □ 个人储蓄 4 亲友资助 5 城镇居民基本医疗保险 6 全公费 7 全自费 其他补贴 □/□/□/□ 3 新型农村合作医疗 8 其他： □ 户籍所在地 现住地址 联系电话 评估信息来源 1 本人 2 代理人 3 本人与代理人 □ 4 DB12/T 892—2019 代理人信息见表A.3。 表A.3 代理人信息表 代理